admin 发表于 2021-8-16 17:54:27

《温病学》节选

《温病学》温病四大家:叶天士(叶桂),《温热论》薛雪(薛生白),《湿热条辨》吴塘(吴鞠通),《温病条辨》王孟英(王士雄),《温热经纬》《温热论》1、原文:温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营,辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也。(1)温邪:具温热特性的病邪。包括风热、暑热、湿热、燥热、伏寒化温等温热病邪,以及病气、温毒病邪,并非单独自然界气候异常,实质包含特异性致病因素的含义。上受:口鼻居于人体上部,温邪从口鼻而入侵犯人体,故称“上受”。首先犯肺:指出温病初起的病变部位。所谓“犯肺”不是单纯指肺脏,而是指肺系而言。“上受”即温病感邪途径为邪由口鼻皮毛而入。“首先犯肺”与肺为华盖,手太阴肺经与体表鼻、皮毛相联系,温热邪气侵袭导致卫外失司,太阴肺经经气不利,肺失宣降有关。逆传心包:逆传取决于病邪性质及程度,同时与人体正气强弱有关。逆传心包原因有三:一因为心气或心阴素亏,正不敌邪致邪气乘虚而入;二因为温热邪气猖獗,邪盛正气不支,以致邪气长驱直入。三误用辛温解表药物,使心气、心阴被劫致邪气乘虚直入。温热邪气逆传必然灼伤心阴而导致营阴不足,不仅热邪炽盛而且有痰,致“痰热蒙蔽心包”危证出现:逆传反映温邪传变迅速,病情急剧转变,病势重险特点。辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也:温病与伤寒虽同属外感热病,均有由表入里、由浅入深的传变规律,但两者的具体治法有很大差异。温病以卫气营血辨证,伤寒以六经辨证。2、原文:盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里,温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡子之属,挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。(2)盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里,温邪则热变最速:伤寒是由于寒邪侵袭人体,寒为阴邪,易伤阳气,初起呈表寒证候,然后化热入里,传变速度较慢;温病是由于温邪侵袭人体,温热为阳邪,易伤阴津,初起即见表热证候,传变迅速。透风于热外:在治疗温邪在表夹风时,在辛凉轻剂中加薄荷、牛蒡等辛凉散风之药,使风邪透表而解。渗湿于热下:在治疗温邪在表夹有湿时,在辛凉轻剂中加芦根、滑石等淡渗利湿之药,使湿邪从下而泄。不与热相搏,势必孤矣:风、湿之邪气,不会与温热之邪搏结,而被孤立,易于治疗。3、原文:不尔,风挟温热而燥生,清窍必干,为水主之气不能上荣,两阳相劫也。湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,验之之法,伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移,以此为辨。(3)不尔:不如此,不然。清窍:指口、鼻、目、耳等面部诸窍。水主之气:泛指人体的津液。两阳:风与热皆属阳邪,故称“两阳”。浊邪:湿与热相互搏结称为“浊邪”。害清:蒙蔽清窍。可见鼻塞、耳聋、头昏目胀。其病:指温热夹湿之证。温热:此处指温热夹湿之证。伤寒多有变证:由于伤寒初起留恋在表,然后化热入里,传入少阳、阳明,或传入三阴,病情由热转寒性质多变。而温热挟湿证,因为有淹滞粘腻的湿邪蕴蒸其中,病程中变化较慢较少,往往在气分阶段有一较长过程病情无显著变化。温热虽久,在一经不移:相对伤寒而言温病的传变少。4、原文:前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,犀角、花露之品,参入凉血清热方中。若加烦躁,大便不通,金汁亦可加入,老年或平素有寒者,以人中黄代之,急急透斑为要。(4)血液:指营阴。花露:指菊花露、金银花露等。金汁:即粪清、粪汁,具有清热凉血解毒之功。人中黄:将甘草末放在竹筒内,于人粪坑中浸渍一段时间后的成品,具有清热凉血解毒之功。急急透斑为要:使营热随斑点外透。透斑:指宣畅气机,透热外达,使热得以清透而斑随之外透,而不是用升散透发治法。这就是“透达热邪”为急之意。5、原文:若斑出热不解者,胃津亡也。主以甘寒,重则如玉女煎,轻则如梨皮、蔗浆之属。或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣。必验之于舌,如甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。(5)斑出热不解者,胃津亡:温病发斑多因阳明胃热内迫营血所致。斑疹外发则邪有透解之机。若斑出热不解,表明邪热炽盛的气营两燔消烁胃津,导致津伤不能济火,水亏火旺而热势燎原,即见“胃津亡”后果。“亡”是丢失之意,指胃津大伤。蔗浆:甘蔗汁。或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣:温热病人肾阴素有不足,虽然只是胃津受伤,热上没有影响下焦肾,但一定要引起重视。先安未受邪之地:指在治疗已病脏腑之时,根据传变的趋势,预先扶助未病的脏腑,以防传变。6、原文:若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷,未必即成脱证。此时宜令病者安舒静卧,以养阳气来复,旁人切勿惊惶,频频呼唤,扰其元神,使其烦躁。但诊其脉,若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证;若脉急疾,躁扰不卧,肤冷汗出,便为气脱之证矣。更有邪盛正虚,不能一战而解,停一二日再战汗而愈者,不可不知。(6)流连:病邪出不去也进不来。说明正气未虚,邪正力量相持于气分。可冀其战汗透邪,法宜益胃:可通过战汗使气分邪热外透而解。促进战汗可用“益胃透邪”之法。战汗:指温病过程中,突然出现全身战栗,肢冷脉伏,继而全身大汗的表现,是正气未衰,驱邪外出的现象。益胃:此处指温邪留恋气分时的治法:即以轻清宣透之品,宣通气机,清气生津,补足津液,使气得以振奋,邪热随汗而解。邪与汗并;指温邪入侵,正气奋起抗邪,蒸腾汗液,使邪气并入汗液,从皮肤外泄而解。一战:一次战汗。7、原文:再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户,转疟之机括。(7)再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也温邪久居气分,既不外解,亦未内传营血分,往往可留于三焦。导致气机不宣,水道不通,水湿内停,可出现类似伤寒少阳病的证。邪留三焦与伤寒少阳病,两者有区别:伤寒少阳病为无形之寒邪离表尚未入里,见足少阳胆经枢机不利的寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲食,口苦咽干目眩等症状。本证为有形之痰湿邪热停留于三焦,阻遏上、中、下三焦气机,临床多见寒热起伏,胸满腹胀,洩短,苔腻等症状。分消上下:宜用开上(杏)、宣中(朴)、渗下(苓)之法,以宣展三焦气机,利湿化痰,祛除上中下之病邪,又称“分消走泄”。8、原文:大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则,前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。(8)大凡看法:是讲规律性。清气:清气分热。入营犹可透热转气:指温热邪气深入营分消耗血中津液的阶段。“透热转气”指用清泄气热,宣畅气机的药物,开通门径,使营分热邪外达,透转气分而解。药用犀角、玄参、羚羊角等再配合金银花、连翘、竹叶等清泄之品。散血:热入血分,除了血热,往往热与血结,产生瘀血。9、原文:且吾吴湿邪害人最广,如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也,法应清凉,然到十分之六七,即不可过于寒凉,恐成功反弃,何以故耶?湿热一去,阳亦衰微也;面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可就云虚寒,而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也,须细察精详,方少少与之,慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛,外邪入里,里湿为合。在阳旺之躯,胃湿恒多,在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一。热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便,然较之杂证,则有不同也。(9)吴湿:指江苏吴县,现苏州一带,此处泛指江南地区,湿热偏盛。法应清凉:用清凉之药;清热利湿。十分之六七:湿热祛除六七分。少少与之:探性性的少量给补益剂。酒客里湿素盛:嗜酒之人,体内易生湿热之邪。外邪:外感湿热之邪。湿:指湿热偏重于胃,热重于湿。脾湿:指湿热偏重于脾,湿重于热。然其化热则一:是指湿热病虽然有属于热重于湿的“胃湿”与属于湿重于热的“脾湿”两种类型,但是在发展过程中,由于治疗用药等因素的影响,二者又都可以从阳化热,甚至最终化燥成温而转化为温热病,可以说是殊途同归。湿热病一旦从阳化热而转化为温热病,也就不存在”胃湿”与"脾湿”区别了,治疗一概用清热法。热病:指湿热病。救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便:温病治疗中救阴的目的不在于滋养阴血,顾护津液,防止过汗伤津。而通阳的目的不在无以温药温补阳气,而在于宣通气机,化气利湿通小便,使湿邪随小便而出。10、原文:再论三焦不得从外解,必致成里结。里结于何,在阳明胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,就不可下也。但伤寒邪热在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿邪内搏,下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽,不可再下;湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻也,以粪燥为无湿矣。(10)三焦:指湿热郁积三焦。气血:血,有形;气,无形。有形者,热与燥屎内结;无形者,湿热结于胃肠。伤寒邪热在里:指阳明腑实证。邪:指湿热之邪。伤寒里结用下法后见大便溏,表明燥结已除,邪气已去,不可再下;湿温里结轻法频下后大便溏乃湿邪未尽,须下至大便成形才表明湿邪已尽,即所谓“粪燥为无湿矣”,此时不可再下。 《湿热病篇》1、原文:湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮。(1)湿热证初起典型症状及分析一初起六大主证,始恶寒,因卫阳被湿邪所遏,阳气不得宣通。后但热不寒为湿郁化热。汗出为热炽阳明,迫津外泄;热在湿中,蒸湿为汗。胸痞为湿蔽清阳道路。舌白为湿邪内盛。口渴不引饮为津不上承则口渴,太阴湿盛,饮邪内停。本病为卫气同病,在中上二焦,湿重于热。2、原文:湿热证,恶寒无汗,身重头痛,湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者,去羌活。(2)湿热证:主要指湿邪。湿为阴邪,湿邪伤表,卫阳被遏,故见恶寒无汗;湿性重着,气机为湿所困,蒙蔽清阳,故见身重头痛。用藿香、香薷、苍术皮以芳香化湿,配以薄荷、牛蒡子以宣透卫表。头痛多挟风邪,羌活可祛风胜湿,故头不痛者当去羌活。3、原文:湿热证,恶寒发热,身重,关节疼痛,湿在肌肉,不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者,去苍术皮。(3)发热:湿邪入里化热,故见发热。大豆黄卷:大豆浸泡发芽,晒干而成。解表清湿热。4、原文:湿热证,寒热如疟,湿热阻遏膜原,宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。寒热如疟为湿热阻遏膜原,枢机不利。疟:指疟疾,主要表现为寒热往复、汗出、身凉,发有定时。膜原:为三焦之门户,一身之半表半里。5、原文:湿热证,数日后脘中微闷,知饥不食,湿邪蒙绕三焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。(9)湿热病后期,湿热大势已解但余邪未清,余湿困胃,脾胃气未复,湿邪蒙绕三焦,气机不畅,故见脘中微闷,虽能知饥而但不欲食。数日后:提示为湿热病后期。脘:主要指胃脘,也涉及胸腹部。芦尖:芦芽、芦笋。冬瓜仁:冬瓜子。藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶等“五叶”轻清宣化,再配以芦尖、冬瓜仁以淡渗利湿,使气机畅通,余湿得除6、原文:湿热证,初起发热,汗出胸痞,口渴舌白,湿伏中焦。宜藿梗(藿香)、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。(10)发热汗出(不恶寒)为湿热入里;胸痞,口渴(不欲饮)舌白为湿邪内盛。胃液不升之口渴-湿邪内阻,津液不得上升,非津液不足,无津上升。7、原文:湿热证,舌根白,舌尖红。湿渐化热,余湿犹滞。宜辛泄佐清热,如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。(13)舌根部苔白腻为湿邪之象,舌尖红为湿渐化热(薛氏虽称为“湿热参半"),但仍属湿重热轻之。辛泄佐清热:蔻仁、半夏、菖蒲-辛泄;大豆黄卷、连翘-清热;六一散、绿豆衣淡渗利湿。 《温病条辨》1、原文:温病者:有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。(上焦1条)温病是多种热性病的总称。风温为初春时节感受风热病邪而发的一种温病;暑温是发于在盛夏之时感受暑热病邪而发的一种温病;秋燥是在秋季感受燥热病邪而发的一种温病;冬温是冬季感受温热之气而发的一种温病。除此之外,也有根据不同病邪或临床特点来命名的。如温毒是感染了温热时毒病邪,既有热性病的常见症状,又有局部肿毒表现的一种温病;温热多发于春末夏初感染温热病邪,表现为热象较高的一种温病;湿温多发于长夏初秋,因感受湿热病邪而发的一种温病;温疟是内有阴气先伤,夏季复感暑热,阴伤而阳热亢盛而发的一种疟疾:温疫是感受病气秽浊而发,具有较大流行性和传染性的一种温病。按诸家论温,有顾此失彼之病,故是编首揭诸温之大纲,而名其书日「温病条辨」。2、原文:太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟,不在此例。(上焦4条)3、原文:太阴温病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散主之。有中焦病者,以中焦法治之。若吐粉红血水者,死不治;血从上溢,脉七、八至以上,面反黑者,死不治;可用清络育阴法。(上焦11条)太阴温病,血从上溢者:温邪从手太阴传入血分,伤及血络,可逼血上溢从口鼻而出。有中焦病者:若温邪传入中焦,则以中焦法治疗,如白虎汤、承气汤等。可用清络育阴法:此时可用清络育阴法。4、原文:太阴温病,寸脉大,舌绛而干,法当渴,今反不渴者,热在营中也,清营汤去黄连主之。(上焦15条)温病始于上焦手太阴,两寸脉为肺心脉,寸脉大,可知心肺上焦有热,此为上焦温病常见脉。舌绛而干,舌绛红为热入营分之征象,温病热邪伤阴本渴,今反而不渴,此谓热入营分,热邪蒸腾营气上注咽喉,故令人不渴。舌绛红而干提示邪热伤及营阴,故用清营汤去黄连。因黄连味苦性燥,而性质沉降,不去恐更伤营阴及引邪深入。5、原文:邪入心包,舌蹇肢厥,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。(上焦17条)舌蹇:指舌体不能灵活转动,言语蹇涩之症。6、原文:头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温,汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言;下之则洞泄;润之则病深不解,长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。(上焦43条)汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言:误用汗法,则耗损心阳,湿邪随发汗药之升散之性而上扰心窍清窍,心窍被湿邪所蒙而见神昏,清窍被湿邪所蒙而见耳聋、目瞑、不欲言等症。洞泄:原指食后腹泻,完谷不化,此处指泻下无度。7、原文:面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热,不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也。脉浮洪躁甚者,白虎汤主之;脉沉数有力,甚则脉体反小而实者,大承气汤主之。暑温、湿温、温疟,不在此例。(中焦1条)日晡:指申时,下午3~5点。语声重浊:热邪袭肺,肺失宣降。脉体反小:反映是邪结于内,而非虚脉。脉沉数有力,甚则脉体反小而实者:阳明病腑证。8、原文:阳明温病,下之不通,其证有五:应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之。喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之。邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之。津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之。(中焦17条)宣白:宣肺。左尺:候肾与小肠。小便赤痛,时烦:心火下移小肠。9、原文:阳明温病,无汗,实证未剧,不可下。小便不利者,甘苦合化,冬地三黄汤主之。(中焦29条)实证未剧:指阳明腑实证尚不显著。甘苦合化:甘味药能缓补滋养,苦味药能燥湿清热,合用则能滋润清热。10、原文:风温、温热、温疫、温毒、冬温,邪在阳明久羁,或已下,或未下,身热面赤,口干舌燥,甚则齿黑唇裂,脉沉实者,仍可下之;脉虚大,手足心热甚于手足背者,加减复脉汤主之。(下焦1条)脉虚大,手足心热甚于手足背者:虚热为主,阴液损伤较重。11、原文:少阴温病,真阴欲竭,壮火复炽,心中烦,不得卧者,黄连阿胶汤主之。(下焦11条)壮火:指邪热之火。12、原文:夜热早凉,热退无汗,热自阴来者,青蒿鳖甲汤主之。(下焦12条)“夜热早凉,热退无汗”,此乃阴虚发热的特点,即所谓“热自阴来”。13、原文:治外感如将(兵贵神速,机圆法活,去邪务尽,善后务细,盖早平一日,则人少受一日害);治内伤如相(坐镇从容,神机默运,无功可言,无德可见,而人登寿域)。治上焦如羽(非轻不举);治中焦如衡(非平不安);治下焦如权(非重不沉)。羽:指羽毛。药物质轻上浮,方才到达上焦。衡:指秤杆。保持脾胃升降之平衡。权:指秤碗。药物质重下沉,方才到达下焦。
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